Guía de referencia

Algoritmo de valoración de heridas

Valoración integral de la persona y de la herida

La valoración es el primer paso para seleccionar el tratamiento más adecuado y planificar los cuidados.

Iniciar valoración guiada

Pasos 1-5 · Preparación y objetivo

Preparación

Higiene de manos
Explicar el procedimiento
Garantizar intimidad
Posición adecuada
Analgesia si precisa

Identificación del paciente

Nombre y apellidos
N.º de historia clínica
Fecha de nacimiento
Servicio / unidad
Fecha y hora de valoración

Valoración de la persona

Antecedentes relevantes
Enfermedades asociadas
Estado nutricional
Movilidad / dependencia
Tratamientos actuales
Alergias
Hábitos (tabaco, alcohol)
Dolor general

Identificación de la herida

Localización anatómica
Etiología
Fecha aproximada de aparición
N.º de heridas (identificarlas si hay más de una)

Determinar objetivo terapéutico

Cicatrización
Preparación del lecho
Mantenimiento
Control sintomático / paliativo

Valoración de la herida: modelo TIMERS

Valorar cada componente para identificar barreras que dificultan la cicatrización y planificar la intervención.

Tejido

Tipo de tejido (granulación, epitelial, esfacelos, necrótico)
% aproximado
Necesidad de desbridamiento

Infección / inflamación

Signos locales y sistémicos
Eritema / calor / edema
Dolor
Carga microbiana
Necesidad de tratamiento

Humedad (exudado)

Cantidad (nula, escasa, moderada, abundante)
Tipo (seroso, sanguinolento, serosanguinolento, purulento)
Consistencia
Balance de humedad
Riesgo de maceración

Bordes de la herida

Características (adheridos, engrosados, macerados, epíbole, irregulares)
Progresión de epitelización

Regeneración / reparación

Progreso de la cicatrización
Presencia de tejido de granulación
Necesidad de terapias avanzadas

Factores sociales / del paciente

Capacidad de autocuidado
Entorno social y apoyo
Adherencia al tratamiento
Recursos disponibles
Situación emocional

Pasos 7-14 · Características de la lesión

Medición

Longitud
Anchura
Profundidad
Áreas de socavado
Túneles

Localización

Zona anatómica exacta
Referencias anatómicas
Tipo de piel (seca, frágil, edematosa...)

Piel perilesional

Integridad
Eritema
Maceración
Sequedad / descamación
Cambios tróficos

Dolor

Presencia / ausencia
Intensidad (EVA 0-10)
Características
Factores que lo alivian o empeoran

Sangrado

Presencia / ausencia
Tipo
Cantidad
Factores desencadenantes

Olor

Presencia / ausencia
Intensidad (leve, moderado, intenso)
Características

Signos de infección

Aumento de dolor
Eritema
Calor local
Exudado purulento
Mal olor
Fiebre / mal estado general

Sospecha de biofilm

Herida que no progresa
Tejido friable
Exudado persistente
Datos de infección crónica
Necesidad de medidas específicas

Pasos 15-20 · Registro, plan y continuidad

Registro fotográfico

(si procede)

Según indicaciones de la guía
Consentimiento informado
Técnica estandarizada

Documentación

Registrar todos los datos obtenidos
Fecha, hora y profesional
Herramienta utilizada (TIMERS, Braden, etc.)
Objetivo terapéutico definido

Revaluación

Según evolución y tipo de herida
Revisar cumplimiento de objetivos
Ajustar plan de cuidados
Detectar complicaciones

Determinar plan de cuidados

Seleccionar tratamiento local
Manejar factores que retrasan la cicatrización
Medidas preventivas específicas
Educación al paciente / familia

Derivar al referente de heridas

(si se cumplen criterios)

Herida compleja
Sin mejoría a pesar del tratamiento
Sospecha de etiología no controlada
Necesidad de terapias avanzadas
Duda diagnóstica

Seguimiento y continuidad asistencial

Comunicación entre profesionales
Continuidad entre niveles asistenciales
Evaluación de resultados
Prevención de complicaciones

Recuerda: La valoración es un proceso dinámico. Reevaluar, registrar y adaptar el plan de cuidados permite ofrecer una atención segura, personalizada y basada en la evidencia.